Acute Mountain Sickness (AMS)

Hoogteziekte

Last published: Zondag, 22 Oktober 2017

De Nederlandse term hoogteziekte is een vertaling van de Engelse term “high-altitude illness”, maar heeft een andere betekenis. High-altitude illness beschrijft het cerebrale- en pulmonale syndroom dat kan optreden in ongeacclimatiseerde personen kort nadat deze op hoogte zijn aangekomen. Het cerebrale syndroom bestaat uit “acute mountain sickness (AMS)” en “high-altitude cerebral edema (HACE)”. Het pulmonale syndroom luistert naar de naam “high-altitude pulmonary edema (HAPE)”. HACE en HAPE zijn potentieel dodelijke aandoeningen in een, in principe gezond persoon.  Met “acute mountain sickness” wordt in het Nederlands acute hoogteziekte bedoeld. Het volgende artikel zal gaan over acute hoogteziekte. 

Geschiedenis

Reeds ver voor het jaar 0 zijn er beschrijvingen uit China over de Grote en de Kleine Hoofdpijnberg waar de manschappen van het Chinese leger bleek werden en aanvallen van hoofdpijn en braken kregen. Ook de ezels en het vee waren aangedaan. Aristotelis beschreef in zijn notities dat op de top van de berg Olympus de lucht te dun was om in te ademen. Dit zijn twee van de vele vroege vermeldingen van het syndroom wat wij nu Acute Hoogteziekte noemen. 

Hoogte

1500 - 3500 meter
3500 - 5500 meter
> 5500 meter
: Hoogte
: Grote Hoogte
: Extreme Hoogte 

Epidemiologie

Acute hoogteziekte komt veel voor. Hoeveel kans iemand heeft om acute hoogteziekte te krijgen hangt echter af van een aantal persoonlijke factoren (zie risicofactoren), maar ook van omgevingsfactoren. Hierbij zijn de hoogte waar iemand zich bevindt en de snelheid van de stijging er naar toe van belang. In de tabel hieronder is een overzicht gegeven van de verschillende onderzoeken en het percentage mensen met symptomen van acute hoogteziekte in die situatie.
Auteur(s)
Hoogte (m)
Aantal personen
%
Situatie
Honigman et al. 1993
1920-2750
3126
25
Congres bezoek
Rocky Mountains
Hackett, Rennie & Levine, 1976
4000 (>4 dagen)
278
52,5
Trekking Nepal
Murdoc, 1995
3740
186
84
Vliegen naar
Shyangboche
Kayser, Hulsebosch & Bosch, 2008
5896
31
84
Top van Kilimanjaro
(6 dagen)
Tabel 1: Onderzoeken laten de incidentie zien van hoogteziekte.
Daarnaast is de hoeveelheid zuurstof in de lucht afhankelijk van de luchtdruk. Tijdens mooi weer, (hoge druk gebied) is er dus relatief meer zuurstof in de lucht. Daarnaast is de luchtdruk boven de poolcirkels lager dan rond de evenaar. Het beklimmen van Mt. Denali in Alaska is daarom bvb zwaarder dan verwacht zou worden aan de hand van de hoogte. Ook de hoogtemeters zullen op Mt. Denali een iets grotere hoogte aangeven dan de werkelijke hoogte, net als dat een hoogtemeter op de Mt. Everest een te lage hoogte zal aangeven. In de praktijk zijn deze verschillen zo miniem dat ze geen medische consequenties hebben. 

Casus

Een fanatieke en ervaren alpinist reist naar de Alpen om met zijn reeds aanwezige klimpartner een aantal touren te maken. Het plan is dezelfde avond naar 2600 meter te lopen en de volgende ochtend een ‘inklim tochtje’ naar een 3700meter topje te maken. Tijdens de beklimming van de top krijgt de alpinist toenemend last van een bonzende hoofdpijn door het gehele hoofd, welke enigszins afneemt tijdens de rustpauze, en erger wordt bij inspanning. Veel water drinken en paracetamol hebben geen effect. Hij besluit door te klimmen ondanks dat hij ook enigszins duizelig is. Na het beklimmen van de top pauzeren ze uitgebreid, ongeveer 200 meter lager. De alpinist heeft echter geen trek in eten. Op het moment dat ze verder willen afdalen wordt de alpinist erg misselijk en geeft over. Hierna beseffen beiden dat er waarschijnlijk toch sprake was van hoogteziekte. Ze dalen af naar 2600 meter en plannen een lage rotsklim route voor de volgende dag, in plaats van de geplande 4000er. De rest van de vakantie heeft de alpinist nergens meer last van.

Symptomen en klinische verschijnselen

Acute hoogteziekte wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van hoofdpijn in een ongeacclimatiseerd persoon welke recent is gearriveerd op een hoogte boven 2500 meter, in combinatie met de aanwezigheid van een of meer van de volgende symptomen: misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, lusteloosheid of vermoeidheid. (Hackett & Roach, 2000) Enige temperatuurstijging is wel eens geobserveerd, maar echte koorts (>38,5 graden celcius) is niet te verwachten bij hoogteziekte. (Maggiorini, Bartsch, & Oelz, 1997) Symptomen beginnen soms al tijdens de stijging maar in ieder geval binnen 6 tot 12 uur na snelle stijging tot boven 2500 meter. (Bartsch et al., 2004; Roach & Hackett, 2001) De symptomen kunnen afnemen na acclimatisatie en zullen verdwijnen na afdalen. (zie behandeling)  

Diagnose

Alhoewel acute hoogteziekte dus veel voorkomt is het niet altijd makkelijk te herkennen. Gezien de aspecifieke symptomen, wordt het makkelijk verward met uitputting, gastroenteritis, dehydratie, hypothermie, migraine of een kater. Wanneer de klachten pas 3 dagen na stijgen beginnen, hoofdpijn afwezig is, of water drinken en rust de symptomen doen verdwijnen is hoogteziekte minder waarschijnlijk (Hackett & Roach, 2001).Als diagnostisch hulpmiddel zijn er verschillende vragenlijsten ontwikkeld, waarvan de Lake Louise Score de meest bekende is. Deze scorelijst bestaat officieel uit 3 onderdelen; (1) symptomen; (2) klinische verschijnselen; (3) functionele score. Reizigers gebruiken echter meestal alleen de symptomen lijst. Bij een score ≥3 en een recente stijging boven de 2500 meter is er sprake van milde acute hoogteziekte en bij een score van ≥6 wordt er gesproken van matig acute hoogteziekte. Met de gehele scorelijst kunnen er maximaal 15 punten gehaald worden. In dit geval is er echter al sprake van een zeer ernstige en levensbedrijgende fase van hersenoedeem (zie HACE)

Risicofactoren

Risicofactoren voor hoogteziekte zijn: vaker last gehad hebben van hoogteziekte, lager dan 900 meter wonen (Honigman et al., 1993), te snelle stijging (Schneider et al., 2002) en uitputting (Roach et al., 2000). Mannen en vrouwen hebben evenveel kans op hoogteziekte (Hackett et al., 1976; Honigman et al., 1993). Roken of gewicht hebben geen invloed (Gaillard et al., 2004; Schneider et al., 2002; Ziaee et al., 2003), alhoewel echt overgewicht in kleine groepen meer symptomen van hoogteziekte leek te geven. (Hirata, Masuyama, & Saito, 1989; Ri-Li et al., 2003) Echter verblijf boven 3000 meter in de laatste 2 maanden (Schneider et al., 2002) en een leeftijd ouder dan 50 jaar werken beschermend (Hackett et al., 1976; Honigman et al., 1993; Roach et al., 1995).Een andere factor is de hypoxische ventilatoire respons (HVR). Deze bepaalt bij hoe weinig zuurstof in het bloed iemand harder gaat ademen. Onder normale omstandigheden, op zeeniveau is ons lichaam gewend aan een overvloed aan zuurstof. Meer zuurstof is alleen nodig als er veel arbeid geleverd wordt. Daarom is de normale ademhalingsprikkel gekoppeld aan een stijging van het product van die arbeid: koolstofdioxide. Echter op grote hoogte is de hoeveelheid zuurstof die met deze extra ademhalingen binnenkomt niet genoeg. De CO2 wordt wel vrijelijk uitgeademd en geeft dus geen ademprikkel af, alhoewel er wel behoefte is aan meer zuurstof. Wanneer de hoeveelheid zuurstof in het lichaam laag genoeg is, wordt er alsnog een ademprikkel gegeven. Deze respons noemen we de hypoxische ventilatoire respons. Hoe laag de zuurstofspanning in het bloed moet zijn om een ademprikkel te geven, varieert fors tussen personen. Het ligt voor de hand om te denken dat mensen die minder snel gaan ademen bij gebrek aan zuurstof, meer last zullen hebben van hoogteziekte. Uit verschillende studies blijkt dat inderdaad de gemiddelde HVR lager is bij mensen met symptomen van hoogteziekte. Echter de sprijding van deze getallen is zo groot dat op basis van deze getallen geen voorspelling kan worden gemaakt over iemands gevoeligheid voor het krijgen van hoogteziekte. (Bartsch et al., 2001; Bartsch et al., 2002; Milledge et al., 1988) 

Ontstaansmechanisme

Hoe hoogteziekte precies ontstaat is nog niet duidelijk. Sterker nog: hoe hoofdpijn precies ontstaat is in veel gevallen nog niet bekend.Er bestaan echter een aantal theorieën. De eerste theorie is gebaseerd op het idee dat hoogteziekte een zeer lichte vorm van hersenoedeem is. Het normale systeem dat de bloeddruk in de hersenen regelt, de cerebrale autoregulatie functioneert mogelijk minder goed bij hypoxie, (Van Osta et al., 2005),  waardoor de hoeveelheid bloed die zich in de  cerebrale capillairen bevindt, toeneemt (Fischer et al., 2004; Morocz et al., 2001). Alhoewel deze toename deels wordt gecompenseerd door het samenknijpen van de bloedvaatjes in de hersenen onder invloed van een verlaagde CO2 spanning in het bloed door hyperventilatie, is de totale hoeveelheid bloed in de hersenen op hoogte groter dan normaal. Daarnaast veroorzaakt hypoxie een inflammatoire reactie waarbij meer vocht kan uittreden uit de vaatwanden. Hierbij kunnen deze capillaire gaan lekken en kan vasogeen oedeem optreden (Gallagher & Hackett, 2004). In een later stadium van hypoxie gaan ook de hersencellen zelf zwellen, door het falen van de energie en dus zuurstof afhankelijke Na/K-atp pomp, welke de zouthuishouding van de cel reguleert (Joo & Klatzo, 1989; Kallenberg et al., 2007) Deze processen hebben als resultaat dat de hersenen zwellen. De schedel zorgt ervoor dat  de hersenen slechts een beperkte mogelijkheid hebben tot uitzetten. Deels kan deze variatie in volume gecompenseerd worden door verplaatsing van hersenvocht, ook wel liquor cerebrospinalis genoemd. Wanneer dit compensatie mechanisme niet meer werkt zal de druk in de schedel stijgen (Singh et al., 1969) (Houston & Dickinson, 1975) en  kunnen symptomen van hersenoedeem ontstaan. Echter al bij een kleine toename van hersenvolume zullen de hersenvliezen welke de hersenen omgeven opgerekt worden. In deze hersenvliezen zitten pijnsensitieve zenuwen welke hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken kunnen veroorzaken. (Matsuzawa ,1992) Daarnaast zou een zeer lichte stijging van de intracraniële druk ook klachten van hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken kunnen geven. Echter, bij MRI onderzoek in lage druk kamers, heeft men weliswaar een zeer lichte stijging van het hersenvolume kunnen objectiveren, maar nooit een verschil kunnen waarnemen in hersenvolume tussen mensen die symptomen van hoogteziekte hadden en mensen die geen enkele klacht hadden (Bartsch et al., 2004; Kallenberg et al., 2007; Morocz et al., 2001; Roach & Hackett, 2001). Ook is er nooit een stijging in intracraniële druk gemeten bij mensen met lichte hoogteziekte symptomen (Bailey et al., 2006; Wright et al., 1995). Een van de genoemde verklaringen hiervoor is dat de zwelling van de hersenen bij iedereen gelijk is, maar dat de verhouding tussen de grootte van de hersenen en de schedel inhoud bepaald hoeveel last iemand heeft van deze hersenzwelling (Ross, 1985). Een van de ondersteunende argumenten hiervoor is dat mensen ouder dan 50 jaar minder last hebben van hoogteziekte. Bekend is dat het hersenvolume afneemt met de leeftijd (Hackett et al., 1976; Honigman et al., 1993; Roach et al., 1995).  Een andere theorie is dat de eerder genoemde inflammatoïre reactie van het lichaam op hypoxie op zichzelf al een prikkeling geeft van de trichminovasculaire zenuwen welke hoofdpijn veroorzaken.  Dit systeem zou vergelijkbaar zijn met het ontstaansmechanisme van migraine. De ontstane hoofdpijn veroorzaakt hierbij de andere symptomen (Basnyat et al., 2003; Hackett & Roach, 2001; Moskowitz, 1990; Sanchez del Rio & Moskowitz, 1999).  Mogelijk is hoogteziekte een resultaat van een combinatie van al deze processen.  

Behandeling

De beste behandeling voor hoogteziekte is afdalen. Echter, bij milde hoogteziekte is niet verder stijgen en rust voldoende vaak voldoende om de persoon te laten acclimatiseren en de symptomen te laten verdwijnen. Paracetamol, eventueel in combinatie met Ibuprofen (Broome et al., 1994) kan gebruikt worden om de hoofdpijn te bestrijden. Belangrijk is ook om voldoende water te drinken. Dit gezien de veelvuldig aanwezige dehydratie component van de hoofdpijn. Bij aanhoudende symptomen kan er Acetazolamide 2 maal daags 250mg geslikt worden. (Hackett & Roach, 2001) Wanneer de symptomen na een dag rust en acclimatisatie niet afgenomen zijn, wordt aangeraden om af te dalen. Meestal is hierbij een daling van 500 meter voldoende.  Bij matige of ernstige acute hoogteziekte wordt aangeraden zo ver mogelijk af te dalen. Daarnaast kan een therapie met zuurstof toediening, acetazolamide 2 maal daags 250mg eventueel aangevuld met dexamethason 8 mg startdosis, daarna 4 mg iedere 6 uur worden gegeven. Indien voorradig kan de behandeling in een hoge druk zak worden uitgevoerd. Belangrijk is dat de patiënt in deze zak zuurstof krijgt toegediend en goed in de gaten wordt gehouden. 

Preventie

De beste manier om hoogteziekte te voorkomen is langzame stijging. Een gezond mens kan zich tot een hoogte van 5500 meter aanpassen, mits de volgende regels in acht worden genomen:
  1. Klim hoog, slaap laag
  2. Slaap niet hoger dan 500 meter boven de vorige slaaphoogte
  3. Las na iedere 1000 meter stijging in slaaphoogte een acclimatisatie dag in. Hierbij kan wel omhoog gelopen worden, maar moet op dezelfde hoogte geslapen worden
  4. Drink voldoende
  5. Vermijd alcoholische dranken en slaapmiddelen. Indien er toch behoefte is aan slaapmiddelen is Temazepam 10mg een goede keuze. Dit middel verminderd de slaap apnoe welke vaak op hoogte wordt beschreven (zie hieronder)
  6. Vermijd uitputting (door een goede conditie)  
Wanneer iemand ervaren heeft erg gevoelig te zijn voor hoogteziekte, of wanneer noodgedwongen een snelle stijging tot grotere hoogte wordt gemaakt, kan het preventief slikken van acetazolamide worden overwogen. Als preventieve dosering wordt aangeraden om 125 mg (1/2 tablet) 2 maal daags te slikken. Ook wordt de dosering van 1 maal daags 1 tablet gebruikt, echter hierbij is de kans op vervelende bijwerkingen groter. Men dient de dag voor de stijging te beginnen met slikken en door te gaan tot men weer afgedaald is.  Acetazolamide (Diamox) is een middel dat gebruikt wordt tegen glaucoom. Daarnaast is het een plastablet. De werking bij het bestrijden van acute hoogteziekte wordt verklaard door de verhoogde uitscheiding van bicarbonaat door de nieren onder invloed van acetazolamide. Hierdoor ontstaat een metabole acidose ( een daling van de pH) waardoor de ventilatie toeneemt en de PCO2 daalt. Bijwerkingen van acetazolamide kunnen zijn: tintelingen in de extremiteiten, misselijkheid en braken, diarree, moeheid, sufheid, hoofdpijn, depressieve gevoelens, tijdelijke bijziendheid, overgevoeligheidsreacties in de vorm van huiduitslag. Zeer zelden kan het de aanmaak van bloedcellen onderdrukken, waarbij spontaan blauwe plekken ontstaan. In dit geval dient het gebruik direct gestopt te worden  Daarnaast kan het de zuurbase balans verstoren bij mensen met Diabetes Mellitus. Acetazolamide mag niet gebruikt worden bij ernstige lever of nierfunctie stoornissen.Belangrijke geneesmiddelen interacties zijn voornamelijk met andere plastabletten of bloeddrukverlagende medicijnen die gecombineerd zijn met een plastablet.  

Slaapproblemen

Een van de symptomen van hoogteziekte is slaapproblemen. Naast de bekende ongemakken van het slapen in de bergen, hebben veel mensen moeite met slapen op hoogte. Het meest bekende probleem hierbij is de slaapapnoe, waarbij iemand steeds enige tijd stopt met ademen, omdat er geen ademprikkel is, totdat de HVR wordt bereikt en iemand ineens wakker wordt om te gaan ademen. Dit kan voor erg rusteloze nachten zorgen. Acetazolamide, slapen met zuurstof (Wickramasinghe & Anholm, 1999) (eventueel gemengd met CO2) maar ook temazepam 10 mg (Nickol et al., 2006) voor de nacht kunnen hiertegen effectief zijn.

Referenties

  1. Bailey, D.M., R. Roukens, M. Knauth et al., Free radical-mediated damage to barrier function is not associated with altered brain morphology in high-altitude headache. Journal of cerebral blood flow and metabolism 2006;26(1):99-111
  2. Bartsch, P., D.M. Bailey, M.M. Berger et al., Acute mountain sickness: Controversies and advances. High altitude medicine & biology 2004;5(2):110-124
  3. Bartsch, P., E. Grunig, E. Hohenhaus et al., Assessment of high altitude tolerance in healthy individuals. High altitude medicine & biology 2001;2(2):287-296
  4. Bartsch, P., E.R. Swenson, A. Paul et al., Hypoxic ventilatory response, ventilation, gas exchange, and fluid balance in acute mountain sickness. High altitude medicine & biology 2002;3(4):361-376
  5. Basnyat, B., J.H. Gertsch, E.W. Johnson et al., Efficacy of low-dose acetazolamide (125 mg BID) for the prophylaxis of acute mountain sickness: A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. High altitude medicine & biology 2003;4(1):45-52
  6. Broome, J.R., M.D. Stoneham, J.M. Beeley et al. (1994), High altitude headache: Treatment with ibuprofen. Aviation, Space, and Environmental Medicine 1994;65(1):19-20
  7. Fischer, R., C. Vollmar, M. Thiere et al. (2004), No evidence of cerebral oedema in severe acute mountain sickness. Cephalalgia : an international journal of headache 2004;24(1):66-71
  8. Gaillard, S., P. Dellasanta, L. Loutan et al., Awareness, prevalence, medication use, and risk factors of acute mountain sickness in tourists trekking around the annapurnas in nepal: A 12-year follow-up. High altitude medicine & biology 2004;5(4):410-419
  9. Gallagher, S.A. & P.H. Hackett. High-altitude illness. Emergency medicine clinics of North America 2004;22(2):329-55
  10. Hackett, P.H., D. Rennie & H.D. Levine. (1976), The incidence, importance, and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet 1976;2:1149-55
  11. Hackett, P.H. & R.C. Roach. High-altitude medicine. inWilderness medicine  pp. 1-37. st Louis: Mosby.Hackett, P.H. & R.C. Roach. (2001), High-altitude illness. N Engl J med 2000;345(2):107-114
  12. Hirata, K., S. Masuyama & A. Saito. Obesity as risk factor for acute mountain sickness. Lancet 1989;2:1040-41
  13. Honigman, B., M.K. Theis, J. Koziol-McLain et al. (1993), Acute mountain sickness in a general tourist population at moderate altitudes. Annals of Internal Medicine 1993;118(8):587-592
  14. Houston, C.S. & J. Dickinson. Cerebral form of high-altitude illness. Lancet 1975;2:758-761
  15. Joo, F. & I. Klatzo. Role of cerebral endothelium in brain oedema. Neurological research 1989;11(2):67-75
  16. Kallenberg, K., D.M. Bailey, S. Christ et al. Magnetic resonance imaging evidence of cytotoxic cerebral edema in acute mountain sickness. Journal of cerebral blood flow and metabolism : official journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism 2007;27(5):1064-71
  17. Kayser, B., R. Hulsebosch & F. Bosch. (2008), Low-dose acetylsalicylic acid analog and acetazolamide for prevention of acute mountain sickness. High altitude medicine & biology 2008;9(1):15-23.
  18. Maggiorini, M., P. Bartsch & O. Oelz.. Association between raised body temperature and acute mountain sickness: Cross sectional study. BMJ 1997;315:403-404
  19. Matsuzawa, Y., Kobayashi, T., Fujimoto, K., Shinozaki, S. and Yoshikawa, S.. Cerebral edema in acute mountain sickness. In High Altitude Medicine (ed. G. Ueda, J. T. Reeves and M. Sekiguchi), 1992:300–304
  20. Matsumoto, Japan: Shinshu University PressMilledge, J.S., P.S. Thomas, J.M. Beeley et al. Hypoxic ventilatory response and acute mountain sickness. The European respiratory journal 1988;1(10):948-951
  21. Morocz, I.A., G.P. Zientara, H. Gudbjartsson et al.. Volumetric quantification of brain swelling after hypobaric hypoxia exposure. Experimental neurology 2001;168(1):96-104.
  22. Moskowitz, M.A. Basic mechanisms in vascular headache. Neurologic clinics 1990;8(4):801-815
  23. Murdoch, D.R..Symptoms of infection and altitude illness among hikers in the mount everest region of nepal. Aviation, Space, and Environmental Medicine 1995;66(2):148-151
  24. Nickol, A.H., J. Leverment, P. Richards et al.. Temazepam at high altitude reduces periodic breathing without impairing next-day performance: A randomized cross-over double-blind study. Journal of sleep research 2006;15(4):445-454
  25. Ri-Li, G., P.J. Chase, S. Witkowski et al.. Obesity: Associations with acute mountain sickness. Annals of Internal Medicine 2003;139(4):253-257
  26. Roach, R.C. & P.H. Hackett. (2001), Frontiers of hypoxia research: Acute mountain sickness. The Journal of experimental biology 2001;204:3161-3170
  27. Roach, R.C., C.S. Houston, B. Honigman et al.. How well do older persons tolerate moderate altitude? The Western journal of medicine 1995;162(1):32-36
  28. Roach, R.C., D. Maes, D. Sandoval et al.. Exercise exacerbates acute mountain sickness at simulated high altitude. Journal of applied physiology 2000;88(2):581-585
  29. Ross, R.T. The random nature of cerebral mountain sickness. Lancet 1985;1:990-991
  30. Sanchez del Rio, M. & M.A. Moskowitz. High altitude headache. lessons from headaches at sea level. Advances in Experimental Medicine and Biology 1999;474:145-153
  31. Schneider, M., D. Bernasch, J. Weymann et al.. Acute mountain sickness: Influence of susceptibility, preexposure, and ascent rate. Medicine and science in sports and exercise 2002;34(12):1886-1891
  32. Singh, I., P.K. Khanna, M.C. Srivastava et al.. Acute mountain sickness. N Engl J Med 1969;280(4):175-184 
  33. Van Osta, A., J.J. Moraine, C. Melot et al. (2005), Effects of high altitude exposure on cerebral hemodynamics in normal subjects. Stroke 2005;36(3):557-560
  34. Wickramasinghe, H. & J.D. Anholm. Sleep and breathing at high altitude. Sleep & breathing 1999;3(3):89-102
  35. Wright, A.D., C.H. Imray, M.S. Morrissey et al.. Intracranial pressure at high altitude and acute mountain sickness. Clinical science (London, England : 1979) 1995;89(2):201-204
  36. Ziaee, V., M. Yunesian, Z. Ahmadinejad et al.. Acute mountain sickness in iranian trekkers around mount damavand (5671 m) in iran. Wilderness & environmental medicine 2003;14(4):214-219